Évènements indésirables associés aux soins : tous concernés !

🗓️ Publié le 23 novembre 2023

Comme chaque année, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié son bilan annuel des Évènements Indésirables Graves Associés aux Soins (EIGS).

Qu’est-ce qu’un EIGS ? Quels enseignements tirer de cette étude annuelle ?

Les infirmiers libéraux pouvant être confrontés à ce sujet, nous vous proposons de faire le point ! 👇

Un Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) est évènement lié aux soins, et non à l’évolution normale de la maladie, qui aurait pu ou a entrainé un préjudice pour le patient. Ce sont par exemple :
👉 Les erreurs de médicament rattrapées avant leur administration.
👉 Les erreurs dans le dossier du patient récupérées avant une intervention.
👉 Les défauts de transmission d’une information qui retarde la mise en route d’un traitement …

Un EIGS est la forme la plus grave des EIAS. Ce sont des évènements inattendus au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale. Ce sont par exemple :
👉 Les suicides de patients hospitalisés en service de psychiatrie, en permission à leur domicile.
👉 Les iatrogénies mortelles.
👉 Les erreurs de régulation du centre 15 …

👉 51% des EIGS déclarés et analysés ont été considérés comme évitables.
👉 39% des EIGS se déroulent sur une période vulnérable (nuit, week-end, jour férié).
👉 Plus d’un EIGS sur 10 (11,9%) déclaré est lié à une erreur médicamenteuse ou à l’iatrogénie.
👉 Si les déclarations en ville sont rares, ce n’est pas parce qu’il n’y a pas d’EIGS mais car ils sont sous-déclarés.

Type de soins, horaires d’activités… Les infirmiers libéraux doivent donc être sensibilisés aux enjeux liés aux évènements indésirables associés aux soins.

Sans signalement, pas d’analyse des EIAS et … pas d’action corrective mise en place !

La déclaration des évènements par les professionnels de santé libéraux se base sur la culture positive de l’erreur. L’objectif n’est pas et ne sera jamais de rechercher la « personne responsable ». Au contraire, la culture de sécurité nous apprend qu’un évènement indésirable est toujours la succession de plusieurs défaillances du système.

La déclaration des EIAS va donc permettre leur analyse, c’est-à-dire la recherche des causes racines et profondes de survenue de l’évènement afin de mettre en place les actions correctives utiles pour limiter le risque de nouvelle survenue de l’évènement indésirable et ainsi améliorer la qualité et la sécurité des soins au sein de l’ensemble du système de santé.

L’Agence Nationale de Sécurité et du Médicament (ANSM) a mis en place des procédures de signalement pour permettre de signaler les événements sanitaires indésirables suspectés d’être liés aux produits de santé. Il existe ainsi des procédures spécifiques selon votre profil :

Ces signalements peuvent concerner tout type de produit de santé : médicament, dispositif médical (y compris dispositif médical de diagnostic in vitro ou à rayonnement ionisant), sang, produits sanguins, transfusion …

Les articles R. 1413-67 à R. 1413-73 du Code de la Santé Publique prévoient que les professionnels de santé (y compris libéraux) ont l’obligation de déclarer les évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) au directeur général de l’Agence Régionale de Santé (ARS).

Le gouvernement met à votre disposition un site internet pour simplifier la démarche de signalement en le rendant possible en ligne.

Ainsi, dès que l’événement présente les caractéristiques d’un EIGS (conséquences non attendues de type décès, mise en jeu des fonctions vitales …), le signalement doit être effectué le plus rapidement possible afin de lancer l’analyse de l’EIAS et le déploiement d’actions correctives pour limiter le risque d’une nouvelle survenue de l’évènement.

Afin de limiter le risque de survenue d’un EIGS, plusieurs signaux d’alertes existent et doivent être pris en compte :
👉 La prise en compte des avis extérieurs (patient, professionnels de santé gravitant autour du patient …) est importante car elle permet de sortir du « tunnel » menant à l’action.
👉 La capacité à prendre en compte nos doutes et, le cas échéant, à réaliser une pause pour réévaluer la situation de soin, permet très souvent de récupérer la situation et ainsi d’éviter la survenue d’un évènement indésirable associé aux soins.

Et pour plus de renseignements sur l’étude annuelle de la HAS, n’hésitez pas à consulter leur infographie récapitulative :