HAD et médecine de ville : la complémentarité pour l’efficience des soins doit en être optimisée avec les infirmiers libéraux !
L’hospitalisation à domicile (HAD) constitue aujourd’hui un levier essentiel de transformation de l’offre de soins. Elle permet d’éviter ou de raccourcir des hospitalisations conventionnelles, tout en garantissant un niveau élevé de qualité et de sécurité pour les patients nécessitant des soins complexes.
Son cadre juridique est notamment défini par le Code de la santé publique (articles L.6121-2, L.6122-1 et suivants, ainsi que R.6121-4 et suivants), qui reconnaît l’HAD comme une forme d’hospitalisation à part entière, soumise à autorisation de l’Agence régionale de santé (ARS).
Parallèlement, les infirmiers libéraux (IDEL) interviennent dans le cadre conventionnel défini par la Convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers libéraux et l’Assurance Maladie (dernière version en vigueur approuvée par arrêté ministériel), ainsi que par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).
Dans un contexte de tension démographique et budgétaire, la question n’est pas celle d’une opposition entre HAD et médecine de ville, mais bien celle de leur articulation optimale, afin de garantir la pertinence des prises en charge et l’efficience collective du système de santé.
Clarifier les critères d’intervention : un enjeu de pertinence
L’HAD a vocation à intervenir auprès de patients présentant :
- des pathologies aiguës ou chroniques instables,
- des soins techniques complexes,
- un besoin de coordination médicale et paramédicale renforcée.
Il est également requis que l’Hospitalisation à Domicile ne peut être envisagée que si :
- la situation médicale et le domicile du patient sont compatibles avec l’HAD
- les soins ne peuvent pas être réalisés directement par des professionnels de santé en ville
Les conditions d’admission et les modalités d’organisation sont précisées par les textes réglementaires relatifs aux établissements de santé autorisés en HAD, ainsi que par les circulaires et instructions ministérielles encadrant son fonctionnement (notamment celles relatives aux alternatives à l’hospitalisation complète).
Les professionnels de santé de ville, et en particulier les IDEL, disposent quant à eux de compétences définies par le Code de la santé publique (articles R.4311-1 et suivants relatifs aux actes professionnels infirmiers), leur permettant d’assurer de nombreux soins techniques et de surveillance dans des conditions de sécurité éprouvées.
Afin d’éviter tout chevauchement ou incompréhension entre acteurs, il apparaît souhaitable de clarifier et d’harmoniser les critères d’inclusion en HAD, pour s’assurer que ce mode d’organisation soit mobilisé prioritairement lorsque la complexité clinique ou organisationnelle le justifie pleinement, conformément à l’esprit des textes.
Une telle clarification contribuerait à renforcer la lisibilité des parcours pour les patients, les prescripteurs et les établissements.
Une complémentarité à consolider avec les infirmiers libéraux
Les IDEL jouent un rôle central dans la continuité des soins à domicile, dans le cadre de la prescription médicale et du remboursement prévu par le Code de la sécurité sociale (notamment les dispositions relatives aux prestations en nature de l’assurance maladie).
Leur souplesse d’organisation, leur proximité avec les patients et leur connaissance du territoire en font des partenaires naturels de l’HAD.
Dans certaines situations, des soins pouvant être assurés en médecine de ville peuvent également relever de l’HAD selon l’évaluation réalisée. Il est donc essentiel que les décisions d’orientation reposent sur une analyse partagée de la situation clinique, des ressources disponibles et de l’intérêt du patient, en cohérence avec les principes de pertinence des soins promus par les autorités sanitaires.
Renforcer les mécanismes de concertation locale et encourager des protocoles de coopération, tels que prévus par l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (dispositifs d’expérimentation organisationnelle), pourrait contribuer à sécuriser davantage les parcours.
La situation en EHPAD : un besoin d’harmonisation des modalités de financement
Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) relèvent d’un cadre médico-social défini par le Code de l’action sociale et des familles (articles L.312-1 et suivants). Leur financement repose sur une architecture tripartite :
- un forfait soins financé par l’Assurance Maladie,
- un forfait dépendance financé par les conseils départementaux,
- un tarif hébergement.
Lorsque l’HAD intervient en EHPAD, elle agit en qualité d’établissement de santé autorisé et facture ses prestations selon les règles applicables à l’activité hospitalière (tarification à l’activité ou dotation globale selon le régime en vigueur). Ces prestations sont financées en sus du forfait soins de l’établissement.
À l’inverse, lorsque les soins sont assurés par des IDEL dans le cadre habituel de fonctionnement de l’établissement, leur intervention s’inscrit dans les modalités prévues par la réglementation relative au financement des EHPAD (notamment selon que l’établissement fonctionne en tarif global ou en tarif partiel pour les soins). Dans certains cas, les actes infirmiers ne donnent pas lieu à une facturation individualisée à l’Assurance Maladie, car intégrés au forfait soins.
Ces différences de modalités peuvent générer des interrogations quant à la lisibilité et à l’équité du financement des soins, surtout quand on se veut annoncer vouloir contribuer à une meilleure cohérence du dispositif global…
L’objectif doit rester constant : garantir aux résidents le niveau de soins adapté à leur état de santé, tout en assurant une utilisation pertinente et transparente des ressources publiques.
Vers une organisation territoriale plus intégrée
La stratégie nationale de santé, les projets régionaux de santé (PRS) pilotés par les ARS et les orientations relatives au virage domiciliaire encouragent le développement coordonné des prises en charge à domicile.
Dans ce cadre, la recherche de complémentarité entre HAD et médecine de ville apparaît essentielle. Il s’agit de construire des organisations territoriales intégrées, fondées sur :
- la pertinence clinique,
- la transparence des critères d’intervention,
- la coopération entre professionnels,
- la cohérence des financements avec les missions réellement exercées.
En recentrant chaque dispositif sur sa valeur ajoutée spécifique, conformément aux textes en vigueur, le système peut gagner en lisibilité, en efficience et en qualité.
Conclusion
L’HAD et les infirmiers libéraux poursuivent un objectif commun : permettre aux patients, y compris les plus fragiles, de bénéficier de soins adaptés dans leur lieu de vie, dans le respect du cadre réglementaire applicable à chacun.
Encourager une logique de complémentarité structurée, appuyée sur des critères partagés, une application harmonisée des textes et une réflexion sur les modalités de financement, constitue un levier stratégique pour renforcer la soutenabilité et la cohérence de l’organisation des soins à domicile et en EHPAD.
