Définition
L’Afssaps a défini l’erreur médicamenteuse : «L’erreur médicamenteuse est l’omission ou la réalisation non intentionnelle d’un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient.
Commentaires : L’analyse a posteriori de l’erreur permettra de la caractériser et de la qualifier par sa nature, son type, la gravité de ses conséquences cliniques pour le patient, l’étape de réalisation dans la chaîne de soins. L’erreur peut trouver sa source dans une mauvaise conception du médicament et de l’information qui lui est relative – confusion de dénomination, conditionnement inadapté, problème d’étiquetage ou de notice d’information, génériques, etc… – ou dans l’organisation systémique du processus de prise en charge thérapeutique du patient, organisation du circuit du médicament, facteurs humains, facteurs environnementaux, pratiques professionnelles, etc…
Prévenir les erreurs médicamenteuses liées à l’administration
La règle des 5 B : « administrer au Bon patient, le Bon médicament, à la Bonne dose, sur la Bonne voie, au Bon moment»
Pour cela, je dois :
- Planifier les actes d’administration ou les réévaluer en fonction de l’état clinique du patient, des examens éventuels et de la prescription médicale. Pas de retranscription manuelle de la prescription.
- Réunir les médicaments au domicile dans un lieu sécurisé, idem pour le traitement nominatif de 2 patients dans la même famille : lecture attentive.
- Identifier distinctement les piluliers si 2 patients au même domicile.
- Vérifier si possible l’absence de contre-indications et d’allergies,
- Connaître l’état du patient, son âge, etc.
- Vérifier la concordance identité patient/prescription ; celle-ci est lisible, exhaustive, datée, signée, et celle entre le médicament et la prescription (nom, dosage, forme galénique, concentration et voie d’administration.
- Vérifier la date de péremption et l’aspect du médicament, les conditions de conservation, l’intégrité de l’emballage.
- Réaliser la reconstitution dans le respect des conditions d’hygiène, voire de stérilité, et selon le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) en veillant notamment aux contre-indications de certaines pratiques (solvant, broyage des comprimés, mise en solution ou en suspension dans un liquide) et aux incompatibilités physiques des produits entre eux.
- Réaliser les calculs de dose avec une vigilance haute.
- Vérifier les résultats biologiques si besoin (Créatinémie, INR, glycémie, etc.) et/ou cliniques, et communiquer avec le médecin.
- Informer le patient du traitement qu’il a à prendre, des modifications éventuelles, des consignes pour une bonne prise, des bénéfices et des effets secondaires éventuels.
- Rappeler au patient autonome l’intérêt de l’observance du traitement.
- L’information peut s’intégrer dans un programme d’éducation thérapeutique, notamment dans le cadre de pathologies chroniques, dans le respect d’un cadre défini.
- Assurer la traçabilité en temps réel (le nom du médicament, la forme, la dose, la voie, la date, l’heure, le soluté de perfusion, la durée, la date d’arrêt s’il y a lieu, l‘identification de la personne et la signature. Noter clairement la non-administration et le motif, le cas échéant.
- Surveiller et tracer les effet(s) indésirable(s) si vous les reconnaissez, vérifier et tracer le(s) bénéfice(s) obtenu(s) s’il y en a. Informer le médecin dans les 2 cas.
- Contrôler les voies d’abord (surveiller le débit et la durée pour la perfusion continue, et contrôler les paramètres biologiques si besoin et cliniques), tracer la surveillance.
- Gérer le stock et le renouvellement, et sécuriser l’entreposage au domicile (les infirmières ne gardent pas le stock des médicaments dans leur voiture).
- Faire retourner les médicaments non utilisés et/ou périmés à la pharmacie (Cyclamed), par la personne ressource.
A partir des documents source tels que :
- Prescription, Protocoles thérapeutiques, Plan de soin et Protocole de soins.
- Résultats biologiques.
- Fiche patient (ou dossier) et tout autre support d’informations.
- Programme d’ETP validé et support éducatif.
- Traçage dans le Dossier du patient ou toutes autres bases de données.