Au travers de son rapport annuel Charges et Produits 2026 et dans un contexte financier très dégradé, l’Assurance Maladie se mobilise et prévoit un effort inédit pour l’année 2026, avec le déploiement de 3,9 milliards d’euros d’économies, soit plus du double de l’effort visé pour 2025.
Les pistes identifiées pour réduire les dépenses de l’assurance maladie :
- amélioration de la pertinence des soins,
- agir sur les hospitalisations évitables : 41% des passages aux urgences auraient pu être pris en charge en ville, des hospitalisations évitables pour un coût de 900 millions d’€,
- lutter contre les fraudes,
- la régulation des prix,
- le renforcement de la prévention,
- le contrôle des indemnités journalières.
À horizon 2030, le rapport propose une trajectoire claire et ambitieuse pour réaliser plus de 22,5 milliards d’économies et assurer la pérennité du système de santé, avec un égal accès aux soins pour tous.
Dans un contexte de maîtrise des dépenses de santé et de renforcement des contrôles, les infirmiers libéraux se trouvent en première ligne face aux dispositifs de régulation de l’Assurance Maladie.
À travers son programme de gestion des risques, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) intensifie la surveillance des pratiques de facturation et de télétransmission, avec, à la clé, des sanctions financières pouvant avoir un impact significatif sur l’exercice professionnel.
Elle s’inscrit également dans une démarche d’accompagnement des professionnels de santé notamment lors de l’installation pour faciliter la compréhension des règles de facturation.
L’avenant à la convention nouvellement signé précise certains sujets de facturation.
Le programme de gestion des risques, piloté par les CPAM, a pour objectif de :
- Détecter les anomalies de facturation
- Prévenir les indus et les pratiques non conformes
- Lutter contre les abus et fraudes
- Accompagner les professionnels vers de bonnes pratiques
Les infirmiers libéraux font l’objet d’analyses régulières, notamment sur :
- Le volume d’actes
- Les cotations (AIS, AMI, MAU…)
- Les déplacements et majorations
- La cohérence entre prescriptions et facturation
👉 Une activité atypique peut déclencher un contrôle, même en l’absence d’intention frauduleuse.
Une facturation conforme à la NGAP
Les infirmiers doivent respecter strictement la Nomenclature Générale des Actes Professionnels :
- Cotation exacte des actes réalisés
- Respect des règles de cumul
- Application correcte des majorations (nuit, dimanche, urgence…)
- Respect des prescriptions médicales
Toute erreur répétée peut être requalifiée en faute.
Télétransmission à la CPAM
La télétransmission des feuilles de soins électroniques est obligatoire sauf cas exceptionnels.
Elle implique :
- L’utilisation d’un logiciel agréé SESAM-Vitale
- La conformité des données transmises
- Le respect des délais
Des anomalies fréquentes (doublons, actes fictifs, erreurs de dates) peuvent entraîner :
- Des indus
- Un signalement par le service de GDR
Au cœur de ces contrôles, les obligations des infirmiers libéraux demeurent exigeantes : respect rigoureux de la nomenclature des actes, conformité des facturations, fiabilité des télétransmissions. Pourtant, dans la pratique quotidienne, la complexité des situations de soins, la charge administrative croissante et l’évolution constante des règles peuvent exposer les professionnels à des erreurs involontaires.
Pour que votre facture soit recevable par la CPAM, quelques règles sont à respecter :
- La prescription médicale doit être datée, lisible, qualitative et quantitative.
- Le soin doit avoir été effectivement réalisé, à la date indiquée.
- Le patient doit être à jour de ses droits (ce que permet de vérifier le service ADRi).
Le cadre réglementaire, défini notamment par les articles R147-1 à R147-18 du Code de la sécurité sociale, encadre strictement la procédure de pénalité financière. Celle-ci repose sur plusieurs étapes clés : notification des griefs, possibilité pour le professionnel de présenter ses observations, saisine éventuelle d’une commission spécialisée, puis décision finale de l’organisme d’assurance maladie. À chaque phase, des délais précis s’imposent et conditionnent la validité de la procédure.
1. Notification initiale
Le professionnel reçoit une notification du directeur de la CPAM qui :
- Détaille les faits reprochés
- Indique le montant de la pénalité envisagée
- Ouvre un délai d’un mois pour répondre
👉 C’est une étape cruciale : le silence vaut absence de défense.
2. Présentation des observations
Dans ce délai d’un mois, l’infirmier peut :
- Envoyer des observations écrites argumentées
- Demander à être entendu
Il est souvent recommandé, en fonction du montant du litige notamment, de :
- Se faire accompagner (avocat, syndicat, association …)
- Fournir des justificatifs précis
3. Décision du directeur de la CPAM
Après analyse, trois options :
- Abandon de la procédure
- Avertissement (dans les 15 jours)
- Saisine de la commission des pénalités (dans les 15 jours)
4. Passage devant la commission des pénalités
L’infirmier peut :
- Être entendu
- Être assisté ou représenté
La commission rend un avis motivé sous :
- 2 mois (prolongeable à 3 mois)
Cet avis porte sur :
- La réalité des faits
- Leur gravité
- Le montant de la pénalité
5. Décision finale
Suite à l’avis :
- Abandon de la procédure
- Avertissement
- Ou poursuite avec validation par le directeur général de l’UNCAM
👉 Plusieurs délais encadrent strictement cette phase (15 jours / 1 mois).
⚠️ Tout non-respect des délais peut entraîner la nullité de la procédure.
6. Recours et paiement
Après notification finale :
- Délai de 2 mois pour :
- Payer la pénalité
- Ou engager un recours
En l’absence de paiement :
- Une procédure de recouvrement est engagée
