L’article R. 4312-35 du code de la santé publique impose à l’infirmier d’établir pour chaque patient un dossier de soins infirmiers, contenant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi, qui soit protégé de toutes indiscrétions…
En cas de contentieux, sa référence et sa mention comme outil de suivi des soins effectués, devient un des points juridiques pouvant porter préjudice au professionnel de santé, si ce dernier ne peut en prouver son existence, ainsi qu’en expliquer son usage.
Dans l’appréciation des responsabilités, lorsqu’un professionnel de santé est mis en cause devant une juridiction, le dossier constitue la base de toute la réflexion de l’expert, puis du juge.
Toute omission peut donc avoir de lourdes conséquences quand alors on devra en apporter la preuve.
La construction du dossier et le fait de retracer le plus précisément les soins dispensés est donc très importante.
Aucun format précis n’est imposé pour le dossier de soins infirmiers qui se doit de contenir la trace des observations et actions de soins, assurant la continuité des soins.
Par contre, il est une des composantes du dossier du patient qui en est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour ce dernier.
👉 La HAS précise que le dossier du patient favorise la coordination et l’organisation des soins, comme outil de partage des informations et de qualité des soins en permettant leur continuité dans le cadre d’une prise en charge pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire.
⏩Le dossier patient doit donc regrouper l’ensemble des informations concernant la personne soignée et prendre en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin.
Généralement, le dossier de soins va donc s’organiser autour de trois grandes parties :
- Une partie administrative reprenant l’identité du patient, ses coordonnées ainsi que celles de ses proches, la situation sociale du patient …
- Une partie médicale : comptes-rendus médicaux, prescriptions, fiches de traitement …
- Une partie de suivi par les IDEL : médicaments administrés, injections, suivi de la douleur, chutes et risques de chutes, évolutions de plaies …
Où il convient de porter une attention particulière à la précision des informations notées dans le dossier car toutes les informations du dossier se devant d’en être authentifiées (signées, datées).
Pour la coordination des actions entre les différents professionnels impliqués dans la prise en charge du patient dans un contexte de partage d’informations, la solution dématérialisée et cryptée, en est la plus propice et adaptée, surtout à domicile.
Tout naturellement cette coordination co-construite sur la Région en créant le GRADeS ieSS a facilité cette construction d’un dossier numérique patient, proposé par l’URPS infirmière sur AZUREZO, l’outil d’e-parcours régional :
⏩Dossier de coordination soins infirmiers AZUREZO
et son tutoriel :
⏩https://tutos.iess.fr/helpie_faq/%f0%9f%93%98-dossier-de-coordination-soins-infirmiers/
Aujourd’hui, vous pouvez accéder à un dossier infirmier de coordination dématérialisé qui permet de soutenir une coordination de territoire pour chaque patient ; toutes les explications dans notre article 👇
AZUREZO ! L’outil d’e-parcours régional – URPS Infirmière Paca
L’orchestration de règles communes et volontaires pour formaliser déjà une attestation d’actes, signée numériquement par la CPS du titulaire ou du remplaçant lors de la facturation des soins auprès du patient, en utilisant la NGAP et le SCORE dans le cadre de votre logiciel métier de facturation et de gestion.
En soit, c’est une partie du dossier de soins infirmiers informatique, formalisant un suivi d’attestations d’actes codés et signés.
Sous l’égide d’un suivi organisé entre professionnel reconnu par le patient, le dossier de soins infirmiers de coordination Azurezo devient un document professionnel qui permet d’accompagner une organisation collective avec un Agenda.
Ainsi, plusieurs IDEL qui interviennent auprès d’un même patient, en reportant des informations dans le cadre de relations construites interprofessionnelles, en lien avec le cercle de soins et les acteurs des parcours ville – hôpital, génèrent l’enregistrement des échanges et actions qu’ils ont soutenues dans le cadre d’un DPI. AZUREZO – Coordination
En liant l’enregistrement de toutes les transmissions, ordonnances, diagrammes, évaluations et conclusions que vous avez produit ou reçu transmises sur SCORE ou par messagerie sécurisée ou ayant implémenté le DMP ou au travers de la coordination AZUREZO, votre dossier de soins infirmiers en est construit.
👉C’est une plateforme numérique créée dans le cadre de Ma Santé 2022 qui permet aux patients de stocker, partager facilement et de manière sécurisée toutes ses informations en santé. Cette confidentialité médicale étant construite autour de 4 fonctionnalités :
- Le dossier médical partagé pour stocker toutes les informations liées au patient de façon sécurisée (antécédents médicaux, compte-rendu d’hospitalisation…) ;
- L’agenda pour enregistrer tous les rendez-vous des professionnels de santé ;
- La messagerie sécuriséepour recevoir les documents du professionnel de santé ;
- L’accès à des applications en santé certifiées.
👉En lien avec l’Espace de Confiance (EDC) Pro Santé Connect qui permet d’enrichir et fluidifier les usages des professionnels de santé en leur offrant l’accès aux services socles (DMP, Ordonnance Numérique, INSi dans un premier temps).
