Signaler un évènement indésirable grave associé aux soins

Il est défini selon l’article R. 1413-67 du code de la Santé Publique comme « un événement indésirable grave associé à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée esthétique ou d’actions de prévention :

• Un événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne
• Et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent potentiel y compris une anomalie ou une malformation congénitale. »

Les événements indésirables graves à signaler ne remettent pas en cause l’intégrité ou le professionnalisme de la personne qui les déclare.
A l’inverse, ne pas les déclarer entraîne une méconnaissance des événements quotidiens, qui vont perdurer.

Un exemple :
Vous prenez en charge un patient porteur d’un dispositif PICC-Line. Vous avez une prescription pour effectuer le pansement. En vérifiant votre matériel, avant de faire le pansement, vous vous apercevez que vous n’avez que des bouchons obturateurs de cathéter. Or les recommandations de bonnes pratiques imposent de changer la valve bidirectionnelle à pression neutre ou positive.

C’est un EIGS : le fait de ne pas avoir le matériel adapté aux soins représente un risque majeur pour le patient.