Qu’est ce qu’un événement indésirable grave associé aux soins (EIGS) ?
Il est défini selon l’article R. 1413-67 du code de la Santé Publique comme « un événement indésirable grave associé à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée esthétique ou d’actions de prévention :
- Un événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne
- Et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent potentiel y compris une anomalie ou une malformation congénitale. »
Les événements indésirables graves à signaler ne remettent pas en cause l’intégrité ou le professionnalisme de la personne qui les déclare.
A l’inverse, ne pas les déclarer entraîne une méconnaissance des événements quotidiens, qui vont perdurer.
Un exemple :
Vous prenez en charge un patient porteur d’un dispositif PICC-Line. Vous avez une prescription pour effectuer le pansement. En vérifiant votre matériel, avant de faire le pansement, vous vous apercevez que vous n’avez que des bouchons obturateurs de cathéter. Or les recommandations de bonnes pratiques imposent de changer la valve bidirectionnelle à pression neutre ou positive.
C’est un EIGS : le fait de ne pas avoir le matériel adapté aux soins représente un risque majeur pour le patient.
De quoi se compose la déclaration d’événement indésirable grave associé aux soins ?
La première partie de la déclaration est adressée sans délai et comporte les éléments suivants :
- La nature et les circonstances de l’événement
- L’énoncé des premières mesures prises localement au bénéfice du patient et en prévention de la répétition d’événements de même nature
- La mention de l’information du patient, et, le cas échéant de sa famille, ses proches ou la personne de confiance qu’il a désignée.
La deuxième partie, correspondant à l’analyse de l’événement, est adressée dans un délai de trois mois et comporte :
- Le descriptif de la gestion de l’événement
- Les éléments de retour d’expérience issus de l’analyse approfondie des causes de l’événement, effectuée par les professionnels de santé avec ou sans l’aide de la structure régionale d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients
- Un plan d’actions correctrices comprenant les échéances de mise en œuvre de l’évaluation.
Comment déclarer un événement indésirable grave associé aux soins ?
Portail national de signalement des événements indésirables
Tout événement indésirable grave associé à des soins doit être déclaré à l’ARS PACA par l’intermédiaire du portail national de signalement des événements indésirables, qui transmettra, de façon automatique, les informations saisies aux acteurs concernés.
Enquêtes auprès des infirmiers libéraux
Une première enquête sur les événements indésirables graves associés à des soins en secteur ambulatoire a été réalisée en avril 2019 auprès de 372 infirmiers libéraux de la région PACA.
Grâce à cette étude, la structure régionale d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des soins en région PASQUAL a identifié certains domaines à risque ainsi que des axes d’amélioration concernant les EIGS en soins de ville.
Ci-dessous les résultats de la première enquête sur les EIGS en secteur ambulatoire :
Afin d’approfondir et consolider ces résultats et trouver des pistes d’amélioration, PASQUAL a lancé en janvier 2020 une deuxième enquête à destination des infirmiers libéraux de la région. Vous avez été 257 infirmiers libéraux à y répondre.
Cette deuxième session a permis d’identifier que les risques d’EIGS les plus élevés sont liés au circuit des médicaments, aux patients âgés, dépendants ou isolés, ainsi qu’aux pathologies cardiaques.
Les principaux axes d’amélioration à travailler en soins de ville sont d’anticiper les sorties d’hospitalisation et de disposer du compte rendu de sortie, de pouvoir joindre un référent médical et enfin de mieux signaler les cas de maltraitance.
En savoir plus
> Structure régionale d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients PASQUAL
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