Textes concernant l’exercice libéral

La convention et ses avenants

 

Les différents arrêtés

Les DASRI

Chapitre V : Pollutions atmosphériques et déchets

Section 1 : Déchets d’activités de soins à risques infectieux et assimilés.

La nomenclature Générale des Actes Professionnels

Les dispositions générales

  • Article premier

Les nomenclatures prises en application de l’article 7 du décret n° 60-451 du 12/05/1960 modifié établissent la liste, avec leur cotation, des actes professionnels que peuvent avoir à effectuer les médecins, et dans la limite de leur compétence, les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux.
Ces nomenclatures s’imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d’Assurance Maladie, tout en respectant le secret professionnel, et dans l’intérêt du malade, le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation

  • Article 5 – Actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement

Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :
a) les actes effectués personnellement par un médecin ;
b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu’ils soient de leur compétence ;
c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet.

 

  • Article 7 – Accord préalable [modifiée par décret n° 2001-492 du 06/06/01 (JO du 10/06/01) et décret n° 2001-532 du 20/06/01 (JO du 22/06/01), décision UNCAM du 02/10/12 et du 15/10/13]

La caisse d’Assurance Maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution des prestations.

      1. Indépendamment des cas visés dans d’autres textes réglementaires, sont soumis à la formalité de l’accord préalable :
      2. les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, conformément aux dispositions de l’article 4 ;
      3. les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d’accord préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre AP.
      4. Lorsque l’acte est soumis à cette formalité, le praticien qui dispense cet acte (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, auxiliaire médical) est tenu, préalablement à son exécution, d’adresser au contrôle médical une demande d’accord préalable remplie et signée.

Lorsque l’acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d’accord préalable doit être accompagnée de l’ordonnance médicale qui a prescrit l’acte ou de la copie de cette ordonnance.
Les demandes d’accord préalables sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre des Affaires Sociales et de la Santé.

      1. Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputé acceptée ne court qu’à compter de la date de réception de la demande d’accord préalable.

La réponse de la caisse d’Assurance Maladie doit être adressée au malade et en copie au praticien, au plus tard le 15ème jour à compter de la date de réception de la demande par le service du contrôle médical, la caisse ou la mutuelle.
Lorsqu’un accord est exigé, en application du présent article, préalablement au remboursement d’un acte ou d’un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d’acceptation.
Faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis. Dans ce dernier cas, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse d’Assurance Maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes.
Lorsque la demande est incomplète, la caisse indique au demandeur les pièces manquantes dont la production est indispensable à l’instruction de la demande.
Elle fixe un délai pour la réception de ces pièces.
Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu’à compter de la réception des pièces requises.

  • Article 11 -Actes multiples au cours de la même séance (modifié par les décisions UNCAM du 11/03/05, 05/02/08, 08/10/08, 02/10/12, 21/03/13, 15/10/13, 18/04/14 et du 17/06/15)

Actes en K, KMB, SF, SP, SFI, AMI, AIS, AMP, AMO, AMY, effectués au cours de la même séance

 

Lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.
Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.
Toutefois, le second acte est noté à 75% de son coefficient en cas d’intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et un membre.
Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois, en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50% de son coefficient.
En cas d’actes multiples au cours de la même séance, le praticien ne doit pas noter le coefficient global, mais les coefficients correspondant à chacun des actes effectués.

 

Exemple : Soit un acte coté K 20 et un acte coté K 10 effectué dans la même séance, la feuille de maladie doit être annotée K 20 + K 10/2 et non K 25 afin de permettre le contrôle médical et, le cas échéant, l’application de la règle prévue au paragraphe B de l’article 8.

  • Article 13. – Frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade (modifié par décision UNCAM du 20/03/12, du 10/09/15)

Lorsqu’un acte inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l’acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé.

A) Indemnité forfaitaire de déplacement (IFD)

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du médecin généraliste ou spécialiste qualifié, du chirurgien-dentiste omnipraticien ou spécialiste qualifié, de la sage-femme ou de l’auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération, ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à deux kilomètres en plaine ou à un kilomètre en montagne, l’indemnité de déplacement est forfaitaire. La valeur de cette indemnité forfaitaire de déplacement est fixée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l’article 2.

Toutefois, cette indemnité forfaitaire de déplacement ne s’applique pas à la visite au domicile du malade effectuée par le médecin généraliste et désignée par la lettre clé V.

B) Indemnité spéciale de dérangement (ISD)

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du médecin sont situés à Paris, Lyon, ou Marseille, la convention peut prévoir pour les actes effectués au domicile du malade une indemnité spéciale de dérangement.
La valeur en unité monétaire de cette indemnité est fixée dans les mêmes conditions que celles des lettres-clés prévues à l’article 2.
Toutefois, cette indemnité spéciale de dérangement ne s’applique pas à la visite au domicile du malade effectuée par le médecin généraliste et désignée par la lettre clé V.
L’indemnité spéciale de dérangement ne peut se cumuler ni avec l’indemnité horokilométrique prévue au paragraphe C de l’article 13 ni avec les majorations prévues à l’article 14 pour les actes effectués la nuit ou le dimanche.

C) Indemnité horokilométrique (IK)

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération, et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d’une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l’article 2.
Pour les visites réalisées par les médecins généralistes, l’indemnité horokilométrique mentionnée ci-dessus est remboursée à la condition que la visite ouvre droit à la majoration d’urgence (MU) prévue à l’article 14-1 ou à la majoration de déplacement prévue à l’article 14-2.
L’indemnité horokilométrique s’ajoute à la valeur de l’acte ; s’il s’agit d’une visite, cette indemnité s’ajoute au prix de la visite et non à celui de la consultation. Pour les actes en K, Z, SP, SF, SFI, AMS, AMK, AMC, AMI, AIS, DI, AMP, POD, AMO et AMY de la NGAP ou les actes équivalents inscrits à la CCAM, l’indemnité horokilométrique se cumule avec l’indemnité forfaitaire prévue aux paragraphe A. Elle est calculée et remboursée dans les conditions ci-après:

1° L’indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d’un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour. Cet abattement est réduit à 1 km en montagne et en haute montagne dont les zones sont définies par la Loi n°85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne.
Il n’y a pas lieu à abattement pour les visites et les accouchements effectués par les sages-femmes.
En cas d’acte global (intervention chirurgicale, par exemple), chaque déplacement du praticien occasionné soit par l’acte initial, soit par les soins consécutifs donne lieu à l’indemnité de déplacement forfaitaire et, le cas échéant, horokilométrique, calculée comme il est dit ci-dessus.

2° Le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d’un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l’indemnité calculé par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l’égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade.
A titre dérogatoire, la règle mentionnée au 2° ne s’applique pas :

– lorsque les déplacements du professionnel de santé sont effectués dans le cadre des programmes de retour à domicile mis en place par les Caisses d’Assurance Maladie répondant aux objectifs des articles L. 1110-1 du Code de la santé publique, L. 162-1-11 alinéa 4 du Code de la sécurité sociale, et L. 111-2-1 et L. 111-1 du Code de la sécurité sociale ;

 

  • Article 14 – Actes effectués la nuit ou le dimanche (modifié par les décisions UNCAM du 11/03/05, 08/10/08)

Lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration.
Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.

 

Actes effectués par les auxiliaires médicaux et par les sages-femmes lorsqu’elles dispensent des soins infirmiers

La valeur des majorations forfaitaires pour actes effectués la nuit et le dimanche ou jours fériés légaux est déterminée dans les mêmes conditions que la valeur des lettres clés prévues à l’article 2.
Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.
La majoration forfaitaire pour les actes de nuit effectués par les infirmiers ainsi que par les sages-femmes lorsqu’elles dispensent des soins infirmiers peut faire l’objet d’une différenciation. Les valeurs des majorations sont déterminées dans les mêmes conditions que celles des lettres-clés prévues à l’article 2

  • Article 23 – Majorations pour certains actes réalisés par des infirmiers (créé par décision UNCAM du 20/12/11)

Article 23.1 – Majoration pour réalisation par un infirmier d’un acte unique (créée par décision UNCAM du 20/12/11)

Lorsqu’au cours de son intervention, l’infirmier (ère) réalise un acte unique de cotation AMI 1 ou 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d’acte unique (MAU).
Cette majoration ne se cumule pas avec le supplément pour vaccination antigrippale du Titre XVI, chapitre I, article 1, ni avec la majoration de coordination infirmière (MCI).
La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l’article 2.

Article 23.2 – Majoration de coordination infirmier(ère) (créée par décision UNCAM du 20/12/11)

Lorsque l’infirmier(ère) réalise à domicile :
– un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis ;
ou
– des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.

 

Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l’infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement.
Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention.
La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d’un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l’ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. »
La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l’article 2.

 

 

Les actes infirmiers

Titre XVI – Soins infirmiers

application-pdf Télécharger la version PDF